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Sommario dell’incidente: ammaraggio del Boeing 737 vicino a Honolulu
Il 2 luglio 2021 un Boeing 737 di prima generazione operato come volo cargo da Transair è caduto in mare a poche miglia dalla costa di Honolulu. Secondo il rapporto finale dell’NTSB, entrambi i piloti sono sopravvissuti, ma l’incidente è stato causato da un errore umano nella gestione dei motori dopo un guasto in fase di decollo.
Cosa ha rilevato l’NTSB
Sequenza degli eventi
Subito dopo il decollo l’equipaggio ha avvertito un colpo e il primo ufficiale, al comando, ha valutato che il motore destro avesse perso potenza. Durante la risoluzione del problema, il primo ufficiale ha ridotto la potenza su entrambi i motori per raggiungere una velocità target di 220 nodi. Successivamente ha indicato che il motore interessato era il sinistro.
Errore di identificazione e azione del capitano
Il capitano, che ha poi preso il controllo, ha accettato la valutazione del primo ufficiale senza verificare nuovamente quale motore fosse effettivamente compromesso. In conseguenza di ciò ha aumentato la spinta sul motore danneggiato, mentre il motore integro è rimasto quasi al minimo: la potenza risultante non è stata sufficiente a mantenere il velivolo in quota e l’aereo è precipitato in mare.
Perché l’errore è avvenuto
Il rapporto attribuisce la mancata verifica dell’identità del motore interessato “probabilmente al carico di lavoro elevato e allo stress del capitano”. In situazioni di emergenza, l’alta pressione operativa e la necessità di decisioni rapide possono ridurre la capacità di controllo incrociato e di comunicazione tra i membri dell’equipaggio.
Conseguenze dell’incidente
Il risultato immediato è stato l’ammaraggio del velivolo a breve distanza dalla costa. Fortunatamente i due piloti sono sopravvissuti, ma l’evento mette in luce rischi legati a errori di valutazione dei sistemi motore e alla gestione delle emergenze in volo.
Lezioni apprese e raccomandazioni pratiche
Il caso evidenzia diversi aspetti su cui compagnie aeree, equipaggi e formatori possono intervenire per ridurre il rischio di incidenti simili.
Per i piloti
- Mantenere procedure rigorose di cross‑check: verificare sempre gli strumenti motore e confermare le indicazioni dell’altro membro dell’equipaggio prima di modificare la configurazione dei motori.
- Usare callout standardizzati: comunicazioni chiare e strutturate aiutano a evitare incomprensioni sotto stress.
- Fare riferimento a checklist e procedure di emergenza: seguire step‑by‑step per gestire guasti motore e decisioni critiche come la scelta delle velocità e delle potenze.
- Allenamento in simulatore per casi di confusione di motore: esercitare riconoscimento dei segnali, gestione delle asimmetrie e transizioni di comando.
Per le compagnie aeree
- Rafforzare la formazione CRM (Crew Resource Management) per migliorare la comunicazione e la verifica incrociata in situazioni di alto carico di lavoro.
- Verificare le procedure operative standard affinché includano richiami espliciti alla conferma degli strumenti prima di effettuare modifiche ai comandi motore.
- Gestire fattori umani come affaticamento e stress: politiche di riposo adeguate e supporto psicologico post‑incidente.
Per i formatori e i regolatori
- Introdurre scenari di addestramento che simulino errori di identificazione del motore e richiedano al team di verificare e correggere le valutazioni sbagliate.
- Analizzare e diffondere best practice basate su casi reali per evitare che errori simili si ripetano.
Cosa significa per la sicurezza del trasporto aereo
Questo incidente mostra come anche guasti apparentemente gestibili possano evolvere in eventi gravi se la comunicazione e i controlli incrociati non sono efficaci. Migliorare addestramento, procedure e gestione dello stress contribuisce a ridurre la probabilità di errori di identificazione e le loro conseguenze.
Consigli per lettori interessati
Per chi segue la sicurezza aerea: leggere i rapporti ufficiali come quelli dell’NTSB aiuta a capire le dinamiche di incidente e le contromisure. Per professionisti del settore, integrare le lezioni di casi reali nelle sessioni di formazione è uno dei modi più efficaci per aumentare la resilienza operativa.