In una ventosa giornata invernale vicino all'oceano a Kitty Hawk, nella Carolina del Nord, ebbe luogo la prima indagine su un incidente aereo riguardante un velivolo ad ala fissa. È successo subito dopo il primo volo a motore. Ma Wilbur e Orville Wright avevano un piano. Con quel piano hanno indagato e hanno imparato e il loro secondo volo è stato un po' più lungo. E il terzo ancora più a lungo. Avrebbero potuto essere uccisi quel 17 dicembre 1903, ma la sicurezza governava i loro pensieri e alla fine governava la giornata. Da allora abbiamo fatto molta strada nello sviluppo degli aerei, ma la sicurezza governa sempre i nostri pensieri come faceva con i loro?
Ho avuto il mio primo coinvolgimento in un incidente aereo come rampa alle prime armi in un affollato aeroporto di una località sciistica di Rocky Mountain a metà degli anni '70. Trovando la sua batteria scarica, il pilota ha chiesto una partenza anticipata per il suo piccolo aereo monomotore. Anche se la batteria era situata a distanza, aveva due terminali non contrassegnati sul firewall sotto il cofano sinistro. Il motore non ha nemmeno fatto clic. «Inverti i poli», gridò il pilota attraverso la porta chiusa della cabina. Non ero felice. Sapevo che invertire i terminali poteva essere un problema, forse anche far esplodere la batteria, ma ho fatto come mi era stato detto e Vrooom si è accesa come nuova. Nell'elica ad alto numero di giri ho disinnestato i cavi, fissato la cappottatura e salutato questo volantino di montagna non così esperto.
Volò verso uno dei passi più alti del Continental Divide e andò a sbattere contro un minivan che percorreva l'unica superficie piana nel raggio di chilometri. Nessuno è stato ucciso e infatti tutti sono usciti abbastanza bene. Ma mi sono mai preoccupato. Sono stata l'ultima persona a lavorare sull'aereo. La batteria era esplosa? Gli elementi di fissaggio Dzus si sono allentati e hanno permesso alla carenatura di separarsi? Non avevo idea di cosa fosse successo o di cosa sarebbe successo e nemmeno di nessun altro. E non ricordo nemmeno che il mio capo mi abbia assunto un avvocato. Alla fine, i miei peggiori timori non si realizzarono quando, diverse settimane dopo, un ispettore della FAA mi spiegò che l'aereo si era schiantato esattamente dove le sue classifiche di prestazione avevano previsto per quel punto del volo. Il pilota non aveva girato per l'altitudine, come farebbe un esperto pilota di montagna, prima di tentare di attraversare il passo. Il motore funzionava bene, la cappottatura intatta.
Wow, quindi questa è l'aviazione.
Indice
Il processo di indagine sugli incidenti
Un processo proattivo e reattivo
Alcuni lo chiamano lo scenario peggiore: un incidente aereo con lesioni gravi o mortali a dipendenti, familiari o clienti. Aggiungi a quei sentimenti di disperazione la possibilità che la recente manutenzione che hai eseguito o la parte che hai fornito sarà al centro dell'indagine, almeno temporaneamente, e le emozioni possono essere piuttosto profonde. E come la maggior parte degli scenari peggiori, è così incredibile che il solo pensiero evoca profondi sentimenti di negazione. Sfortunatamente, l'unica differenza tra quel tipo di perdita e il negare che ti possa mai accadere è che la negazione è molto peggiore. Questo perché non c'è niente che puoi fare per prevenire l'evento ora che è successo. Ma gli occupanti potrebbero ancora aver bisogno di essere salvati! Le famiglie devono essere avvisate e provvedute. La stampa chiamerà e poi l'NTSB e la FAA. I documenti devono essere messi al sicuro e la stampa informata in modo intelligente. L'NTSB merita la tua premurosa collaborazione. Ma devi pianificare ed esercitarti per quell'evento perché, quando accadrà, tutti conteranno su di te.
Per sua stessa natura, un'indagine su un incidente è un evento reattivo. Puoi e dovresti pianificare il più possibile, ma quando ricevi la notizia dell'incidente, probabilmente batterà il momento più scomodo. Ricordo di essere stato lanciato in un incidente a New York il giorno prima della festa del papà. Mia moglie e mia figlia si sono riunite intorno alla mia valigia e mi hanno regalato il tanto desiderato tagliabordi elettrico, con un fiocco rosso vivo intorno al manico. Odiavo che sarei andato via per la festa del papà, ma quello era il mio lavoro e ho una famiglia solidale. Immagina le persone il cui lavoro non è. Le grandi festività sono i periodi più probabili per assistere a un incidente, quindi aspettati di ricevere una notifica durante la cena del Ringraziamento o mentre il presidente o il capo della manutenzione è fuori città. Potrebbero anche essere sull'aereo. Il tuo piano deve poter essere implementato da chiunque e l'autorità di prendere decisioni condivise dal gruppo all'estero. Una volta ho sentito parlare di una politica aziendale che richiedeva l'approvazione del presidente prima che a un dipendente fosse permesso di utilizzare uno qualsiasi degli aerei della compagnia. Quando è emersa la necessità di traghettare provviste e persone per sostenere un'operazione di soccorso, il presidente non è stato disponibile. Sì, è stata presa la decisione giusta e un aereo è stato lanciato, ma non senza confusione e tempo perso. Ricorda: devi presumere che le tue persone chiave non saranno disponibili durante una notifica di incidente. Avere un piano che lo consenta.
Inoltre, crea un punto di contatto centrale all'interno della tua azienda, almeno per quanto riguarda i rapporti con i media, e informa i tuoi dipendenti su chi è quella persona. Sebbene sia importante delegare molti dei compiti e delle responsabilità che sorgeranno, assicurati che i progetti siano ben coordinati attraverso il tuo punto di contatto centrale.
Conoscere la differenza tra fatti e analisi
I fatti sono informazioni supportate da prove e le indagini del National Transportation Safety Board (NTSB) sono per definizione "fattuali". I loro rapporti fattuali sono una raccolta di tutte le prove che possono raccogliere su una particolare indagine. Le loro inchieste si fondano sullo stesso piano della scrittura giornalistica oggettiva: chi, cosa, dove, quando, perché e su eventi che possono essere percepiti da uno o più dei cinque sensi. Non è fino al completamento del processo di raccolta dei fatti che è possibile analizzare o formarsi un'opinione sulla causa di un incidente. L'NTSB conduce il suo processo analitico internamente e in modo confidenziale e non consente a parti esterne di partecipare allo sviluppo della probabile causa di un incidente, l'esito del processo analitico. Questa politica è stata oggetto di esame nel corso degli anni e invita sempre a un acceso dibattito quando viene sollevata la questione.
Il processo di raccolta dei fatti include spesso rappresentanti dei principali produttori di apparecchiature originali e può includere anche operatori, proprietari e manutentori. Le indagini seguono una lista di controllo molto completa, che non deve essere abbreviata con il nome di accelerare il processo. Sebbene a volte noioso e laborioso, quel processo investigativo assicura che tutti gli aspetti del volo vengano esaminati. Anche se potresti sentire uno scenario particolare che ti spinge in una direzione o nell'altra, non cedere. Spesso, articoli di giornali locali citano testimoni e fanno sembrare la loro dichiarazione un fatto. Ignoratelo per ora. È analisi e immateriale fino a quando tutti i fatti non sono dentro. Non soccombere alla tentazione di sembrare intelligenti all'inizio. Non sembrerai intelligente. Anche se hai ragione, verrai percepito dagli esperti come una mina vagante e prematura. Le indagini richiedono pazienza. Se non sei paziente, manda qualcun altro.
Il Safety Board ha recentemente convocato la Rand Corporation per esaminare il sistema del partito e altre questioni, e l'NTSB è in una situazione difficile. Fondamentalmente, sono oberati di lavoro ea corto di personale. Non ci si aspetta che le indagini diventino più semplici in futuro. In effetti, ogni generazione di velivoli ha una dipendenza dal computer esponenzialmente maggiore rispetto al suo predecessore e il tipo di competenza tecnica necessaria aumenterà notevolmente. Gli incidenti stessi possono diminuire, ma la loro complessità aumenterà notevolmente, trascinandoli ulteriormente nel futuro. Il Safety Board non può permettersi che un'indagine di sicurezza degeneri in una guerra contenziosa, da un lato, e deve disporre del know-how tecnico più informato e aggiornato disponibile, dall'altro. Cerca che il Safety Board rafforzi la propria esperienza interna con alcuni dei loro nuovi fondi approvati di recente, ma non aspettarti un cambiamento radicale nello status quo in tempi brevi. In generale, le persone che hanno già accesso alle indagini federali non vogliono che nessun altro sia coinvolto. Coloro che non sono autorizzati vogliono esserlo. Questo problema non scomparirà per un po'.
Sicurezza v. Contenzioso
L'indagine dell'NTSB riguarda la sicurezza. La FAA è l'esecutore e la FAA è l'unica organizzazione specificamente autorizzata a partecipare a ogni indagine dell'NTSB. I rappresentanti del partito forniscono competenze tecniche sul prodotto o servizio della loro azienda, fungono da collegamento tra l'Investigator-in-Charge (IIC) e l'azienda nella raccolta di informazioni aggiuntive e riconducono l'area all'azienda per apportare miglioramenti immediati alla sicurezza.
Non c'è alcun programma di contenzioso per l'NTSB, o per nessuno dei partecipanti alle indagini, tranne che per capire che potrebbe seguire un contenzioso e il modo in cui trattano ed esaminano il relitto può influenzare l'esito di tale contenzioso. Spoliazione è un termine legale che significa "alterazione o distruzione intenzionale" di un documento o di un componente. Se sei un rappresentante di partito, pensi che sia ragionevole presumere che fintanto che tutto ciò che fai è in accordo con i desideri dell'NTSB, sei esente da responsabilità per qualsiasi spoliazione delle parti? Beh, sì e no. Se le parti rientrano nella tua area di conoscenza o competenza, anche se la tua azienda non le ha prodotte, potresti avere una migliore comprensione del modo migliore per esaminare o testare quella parte per ottenere risultati affidabili. Dopotutto, è per questo che la tua esperienza tecnica è stata inclusa nell'indagine, in primo luogo. Durante il contenzioso, la tua mancanza di input a un IIC potrebbe essere interpretata come appropriazione in contraddittorio. Credo che se un rappresentante di partito ha un'opinione su come va esaminato un componente, dovrebbe esprimerla e documentare il suo parere. È responsabilità dell'IIC vagliare gli input e decidere il corso dell'azione. La sua posizione è protetta dalla legge; quello del rappresentante del partito non lo è.
Legge sulla rivitalizzazione dell'aviazione generale (GARA)
Alla fine degli anni '80, il fondo era praticamente caduto completamente fuori dal mercato manifatturiero dell'aviazione generale. Piper dichiarò bancarotta e Cessna lasciò completamente il mercato dei motori a pistoni. Il mercato complessivo in tutte le categorie era ai minimi storici e la colpa è stata attribuita direttamente ai piedi di un contenzioso incontrollato sulla responsabilità del prodotto. Con nessun limite per gli incidenti contenziosi che coinvolgono vecchi aerei, i produttori si sono trovati a difendere in tribunale aerei di 40 anni (e più vecchi) e i loro progetti. Con l'eccezione di alcuni piccoli produttori di velivoli con motore a pistoni, la comunità di volo ha dovuto affidarsi interamente a velivoli vecchi e ricondizionati. Il braccio di pressione del pilota, la Aircraft Owners and Pilots Association (AOPA), insieme alla General Aviation Manufacturers Association (GAMA), e altri hanno ripetutamente presentato petizioni al Congresso fino a quando nel 1994 il Congresso ha approvato il General Aviation Revitalization Act (GARA). L'atto è stato approvato come iniziativa creatrice di posti di lavoro in quanto Cessna ha promesso di riprendere la produzione della sua famosa linea di aerei monomotore, creando così centinaia e forse anche migliaia di nuovi posti di lavoro.
Il disegno di legge di compromesso ha esentato, con diverse eccezioni, gli aeromobili di età superiore ai 18 anni dal contenzioso. Tali eccezioni includevano aeromobili utilizzati per il noleggio e qualsiasi aeromobile in cui i progetti potrebbero essere dimostrati gravemente negligenti. Sono inoltre esenti dallo statuto gli infortuni al suolo causati da aeromobili di età superiore ai 18 anni. Sembra piuttosto semplice, ma non lo è.
Pochi aerei, se non nessuno, sono privi al 100% di parti più nuove. La maggior parte degli aerei ben mantenuti avrà nuovi componenti, che sostituiranno quelli vecchi e usurati. I motori che sono stati revisionati hanno parti più nuove, così come molte cellule. La legislazione GARA ha spostato l'attenzione legale su quei servizi e componenti che hanno meno di 18 anni, il che è ironico. La saggezza convenzionale è che le parti nuove durano più a lungo e si consumano meglio delle parti vecchie. È buon senso. Ma dalla legislazione GARA, gli avvocati vogliono sapere quali parti nuove sono state installate in modo da poterle valutare come potenziali cause dell'incidente. Certo, a seguito di un incidente tutti vogliono sapere quale manutenzione recente è stata eseguita per la possibilità di un'installazione non corretta. Ma col passare del tempo, questa possibilità diventa meno probabile. I grandi produttori di aviazione generale hanno da tempo squadre di investigatori a tempo pieno che partecipano con l'NTSB alle loro indagini e, con poche eccezioni, ogni volta che si verifica un incidente con lesioni gravi o mortali, indagano. Sulla scia di GARA, la loro attenzione si concentra sulla presenza o meno di problemi di sicurezza che richiedono un'attenzione immediata e su come si sono comportati i componenti più giovani. In assenza di problemi di sicurezza, hanno un fascicolo di incidente ben documentato in caso di futuro contenzioso.
I veri problemi sorgono per il partecipante investigativo non tradizionale: l'operatore, il manutentore, il revisionatore e il produttore di componenti. Anche se l'attenzione del contenzioso sta trovando queste società sempre più spesso, non sono diventate veloci a coinvolgersi nelle prime fasi di un'indagine. Naturalmente, se l'NTSB dovesse trovare un problema che coinvolga direttamente una di queste aziende più piccole, entrerebbe in contatto molto rapidamente, come farebbe con un grande produttore. Tuttavia, il contenzioso non scorre solo con i risultati dell'NTSB, come possono testimoniare i grandi produttori. A volte le accuse confutano o integrano i risultati dell'NTSB o la probabile causa. Quindi la domanda è quanto dovrebbero e possono essere reattive queste piccole aziende?
La prospettiva aziendale
Il piano di indagine aziendale
Se sei un proprietario o un operatore aereo, la tua preoccupazione principale è la sicurezza dei tuoi clienti, dei tuoi dipendenti e delle loro famiglie. Prendersi cura di queste persone durante il periodo immediatamente successivo a un incidente richiede un piano perché queste persone non sono le persone che fanno più rumore. La stampa lo è. La polizia lo è. Gli investigatori federali lo sono. Assicurarsi che le attrezzature di soccorso e di supporto siano in viaggio e stabilire un piano che possa essere attuato senza eccessiva autorizzazione o supervisione. Assicurati di delegare le responsabilità e considera che i membri della famiglia dovranno ricevere un trattamento compassionevole, inclusa la notifica personale da parte del personale dell'azienda il prima possibile. I media saranno molto più avanti del processo se esiti o sei impreparato. Ci saranno costi e potrebbero essere alti. Anticipali e autorizza la loro spesa. Tieni presente che ciò che non spendi ora in compassionevole, buona cittadinanza, potresti spenderlo 100 volte in seguito in danni causati a membri della famiglia arrabbiati e feriti. È importante ricordare che, sia che si vinca o si perda, il contenzioso è molto costoso e le persone tendono a citare in giudizio quando ritengono di essere state trattate ingiustamente. Cooperate con l'NTSB e la FAA, ma chiedete consulenza legale se non siete sicuri del protocollo. Unitevi alle indagini, se possibile, ma rimanete emotivamente distaccati e attenetevi ai fatti. L'analisi verrà dopo.
Notifica
A seconda dell'urgenza che la tua azienda attribuisce alla ricezione delle notifiche di incidente, esistono numerosi modi per conoscerle. Internet ha molte risorse tra cui l'elenco quotidiano degli incidenti della FAA con il suo archivio di due settimane. Alcuni siti di notizie offrono notifiche e-mail automatiche degli incidenti in tutto il mondo. Con l'accesso istantaneo alla maggior parte dei giornali nazionali e internazionali, le aziende con un interesse regionale possono tenere d'occhio un'area molto facilmente. Non sottovalutare il valore di amici e familiari nel farti conoscere un incidente. Una volta mia madre in Florida mi ha chiamato poche ore dopo un incidente avvenuto nella sua città. Non eravamo ancora stati informati e, infatti, eravamo molto più avanti dell'NTSB nella ricerca dei primi dettagli sui media locali.
Un'altra buona idea è quella di sviluppare accordi o memorandum d'intesa con i tuoi clienti affermando che ti informeranno ogni volta che vengono a conoscenza di un incidente che coinvolge i tuoi prodotti o servizi. Queste disposizioni sono utili per i revisionatori che non hanno modo di sapere se la loro revisione è a bordo di un particolare aeromobile.
I media
Proprio come te, la stampa ha un lavoro da fare. Se sei diretto con loro e fornisci i fatti come li conosci, probabilmente ti tratteranno in modo equo. Il problema più grande è che la maggior parte della stampa non sa molto di aviazione e non ha mai parlato di un incidente aereo prima. Stanno facendo affidamento su qualcuno con una certa conoscenza per aiutarli. Se hai i tuoi carri cerchiati e rimani inavvicinabile, la stampa troverà un pilota locale, o un meccanico, o un testimone, o un residente con un'opinione e poi la stamperà. Finché attribuiscono la loro fonte, anche se è anonima, sono puliti . Se la loro storia si rivela imprecisa, avrai il doppio dei problemi a confutare i dettagli errati e poi a far emergere la verità. Aiuta te stesso aiutando la stampa.
Detto questo, devi mantenere il controllo delle informazioni che rilasci. La stampa vorrà analisi e tutto ciò che hai sono fatti. Diglielo. Se partecipi all'indagine dell'NTSB, il Safety Board vorrà essere l'unico punto di contatto per la diffusione delle informazioni sugli incidenti. Diglielo anche tu. Potresti condividere con loro problemi di non incidente e altri problemi aziendali e, infatti, una fotografia dell'aereo nelle sue condizioni precedenti all'incidente e un po 'di storia sul tuo record di sicurezza finora immacolato potrebbero leggere bene. Quando rilasci informazioni alla stampa, tuttavia, assicurati che tutti nella tua azienda capiscano chi è il punto di contatto centrale in modo che ci sia solo una versione della storia dell'azienda.
L'NTSB, la FAA e la partecipazione al partito
L'incidente appartiene all'NTSB. Anche durante le indagini in cui l'NTSB non partecipa e la FAA conduce gli esami sul posto e di follow-up, l'NTSB è responsabile. Tutte le informazioni vengono trasmesse all'IIC e il Safety Board IIC fornisce tutte le indicazioni su come procederà l'indagine. Questo non vuol dire che l'NTSB gestirà necessariamente il lavoro della FAA. È solo che la responsabilità è dell'NTSB. Spesso, l'NTSB non avrà alcun interesse specifico in un incidente e la FAA sì. In tal caso, la FAA, di solito in un processo di esecuzione, condurrà le proprie indagini. La FAA non ha il lusso di scegliere e scegliere, se si vuole, gli incidenti in cui si coinvolgerà. Sono coinvolti in ognuno e hanno i loro nove punti di interesse che devono soddisfare prima di chiudere ogni indagine.
Consentitemi di condividere alcune parole sul ruolo della FAA in un'indagine su un incidente aereo. Le responsabilità della FAA sono identificate nel Federal Aviation Act del 1958 e sono enunciate nell'Ordine FAA 8020.11A. Il loro compito è documentare e valutare cosa è successo in ogni incidente e adottare misure per prevenire incidenti simili. Inoltre, devono determinare se qualcuna delle responsabilità della FAA all'interno del settore, di cui ce ne sono nove, sia stata un fattore nella causa dell'incidente. Queste nove aree includono strutture, strutture ATC o aiuti alla navigazione non FAA, aeronavigabilità, competenza dell'aviatore/agenzia, regolamenti, standard, sicurezza, qualifiche mediche e violazioni. Alcuni di questi problemi potrebbero interessare l'NTSB IIC.
L'NTSB esiste per mandato del Congresso come specificato nel Code of FederalRegulations 49 CFR 830 Notification and Reporting of Air Accidents e 49 CFR 831 Accident/Incident Investigation Procedures. (Accidenti!) La parte 830 discute quando e come l'NTSB deve essere informato di un incidente e la parte 831 discute il modo in cui saranno condotte le indagini. La parte 831 è il documento che regola il modo in cui il SafetyBoard seleziona le parti per partecipare a un'indagine. Sapevi che non puoi farti rappresentare nell'indagine dal tuo avvocato aziendale o dal tuo perito assicurativo? Sai quali sono i tuoi obblighi nei confronti delle indagini? Sapevi di avere il diritto di condividere alcune o tutte le informazioni generate durante l'indagine? La parte 831 descrive in dettaglio i tuoi diritti e le tue responsabilità e se ti trovi coinvolto in un'indagine, indipendentemente dal fatto che tu sia indagato o meno, devi conoscere queste informazioni. Dal momento che gli investigatori del Safety Board non sono poliziotti, non devono leggerti i tuoi diritti. Inoltre, ci sono volumi di regolamenti e se operi all'interno del sistema dello spazio aereo nazionale, il tuo compito è rispettare la legge.
Prima alcuni dettagli. La partecipazione a un'indagine NTSB è limitata a persone, aziende e organizzazioni che hanno effettivamente dipendenti, prodotti o servizi coinvolti nell'incidente oggetto dell'indagine. È l'organizzazione più grande che diventa effettivamente "partito" mentre l'investigatore che inviano è il loro rappresentante. Spetta al partito, una volta approvata la partecipazione, selezionare il proprio rappresentante. Tale persona deve essere a conoscenza del prodotto o del servizio rappresentato e avere accesso al personale dell'azienda più in grado di effettuare un miglioramento immediato della sicurezza, se giustificato. Il rappresentante deve inoltre avere accesso a documenti, disegni, istruzioni, ecc., come richiesto e richiesto dall'IIC.
La parte 831 esclude specificamente dalla considerazione come rappresentanti di parte i ricorrenti o gli assicuratori. La logica è che i richiedenti e gli assicuratori hanno un mandato fondato sulla mitigazione dei costi o sull'ottenimento della restituzione. Agli occhi dell'NTSB, questo tipo di programma è incompatibile con un'indagine sulla sicurezza.
Negli anni '80, una compagnia di assicurazioni ha creato un'organizzazione di investigatori per rappresentare i propri clienti durante un'indagine su un incidente. Si chiamavano Association of Manufacturer's Safety Investigators (AMSI). A dire il vero, questi investigatori avevano esperienza nei prodotti che rappresentavano e pochi, se non nessuno, si fecero un nome avanzando teorie non basate sui fatti e in nome della sicurezza. Ma la percezione era che fossero nelle tasche della compagnia di assicurazioni per cui lavoravano. Questo è diventato un problema con diversi avvocati querelanti a cui è stata negata l'opportunità di rappresentare i loro clienti nelle indagini. "O lasciaci entrare o tienili fuori" era la loro posizione.
Il presidente dell'NTSB a cinque membri a quel tempo era Jim Burnett. Sapeva di non poter permettere che il processo investigativo diventasse orientato al contenzioso, quindi ha scelto l'ultima opzione del querelante. Ha articolato la sua sentenza in una lettera ai produttori di aeromobili dell'aviazione generale in cui ha affermato che solo i dipendenti a tempo pieno di un'azienda possono avere il tipo di conoscenza del prodotto e l'accesso aziendale richiesti a un rappresentante di parte. Da quel momento in poi, tutti i rappresentanti del partito sarebbero stati dipendenti a tempo pieno dell'azienda che rappresentavano. Molti degli inquirenti dell'Amsi sono poi andati a lavorare direttamente per le stesse case produttrici o per compagnie assicurative.
Quel cambiamento di politica è stato piuttosto semplice quando gli unici veri partecipanti erano i produttori e un operatore occasionale. Tuttavia, gli operatori, i fornitori di servizi e i produttori di componenti stanno diventando sempre più al centro delle questioni di sicurezza, sia durante che dopo un'indagine, e desiderano lo stesso accesso dei produttori più grandi per quanto riguarda l'inclusione come parte dell'indagine. Spesso, gli unici dipendenti a tempo pieno disponibili per questi potenziali partecipanti sono dirigenti come il presidente, il capo pilota o il direttore della manutenzione. Sebbene queste persone possano certamente essere ben informate sui loro prodotti, potrebbero non essere istruite nella tecnica e nel protocollo investigativo, nella sicurezza del sito e nelle responsabilità e nei privilegi generali dei partecipanti alla festa. Inoltre, sono spesso coinvolti emotivamente con gli occupanti dell'aereo e spesso hanno difficoltà a essere obiettivi.
Una volta ho attraversato a piedi un remoto crinale montuoso con il presidente e il direttore delle operazioni di un'operazione charter coinvolti in un incidente con due morti. Erano parte dell'indagine, ma non capivano gli obblighi degli altri partecipanti di mantenere i risultati all'interno della squadra. Parlavano costantemente di contenzioso, un no-no per i partecipanti al partito, ed erano riservati su ciò che trovavano. Ci deve essere una via di mezzo, quella con cui sia il Safety Board che i potenziali litiganti possano convivere, che garantisca loro il diritto di assumere persone competenti , ma indipendenti, per rappresentarli come parti in un'indagine NTSB. La lettera del presidente Burnett potrebbe avere l'effetto involontario di impedire una rappresentazione informata sulla scena di una piccola azienda da parte di un investigatore di incidenti qualificato, ma neutrale, qualcosa che il presidente Burnett mi ha detto di recente non era sua intenzione.
L'indagine sul posto
Immagina di essere a piedi nudi e che un grande barattolo di vetro sia caduto dallo scaffale sul duro pavimento di ceramica, frantumandosi in migliaia di pezzi. C'è certamente un punto centrale dove si trovano i pezzi più grandi, ma da questa zona centrale si irradiano verso l'esterno, probabilmente in una direzione più che in un'altra, i tanti pezzi della giara con i loro innumerevoli spigoli taglienti e penetranti. Ora immagina come tu, ancora a piedi nudi, andrai a ripulirlo e avrai l'idea generale di come affrontare la scena di un incidente aereo. Per prima cosa, vai piano. Inizia dal perimetro del campo di detriti e circonda il sito. Sii molto attento, notando cicatrici sugli alberi e sul terreno, posizione di carta e rottami, ecc. Documenta bene con fotografie, schizzi e appunti. Usa un registratore per spiegare i tuoi pensieri. Presta molta attenzione ai dettagli mentre ti avvicini al relitto.
Le cicatrici sul terreno sono le prove più deperibili che troverai. Neve, pioggia e visitatori sulla scena cancellano rapidamente questa prova chiave. Il primo compito dell'investigatore è rendere le indagini più facili con la sua presenza, non più difficili. La curiosità umana, a quanto pare, ci attira verso gli aspetti più pericolosi di qualunque cosa attiri la nostra attenzione. Avvicinati a un aereo che è ancorato sulla rampa con un bambino (o chiunque non abbia familiarità con i pericoli di un aereo) ed è probabile che si dirigano direttamente verso l'elica. La mia ipotesi è che la maggior parte di noi nel settore sia attratta in modo simile, ma ne sappia di più. So di esserlo. Se ti avvicini subito al relitto principale, rischi di oscurare proprio le informazioni per cui sei venuto. Essere pazientare. Prenditi del tempo per capire la direzione da cui è arrivato l'aereo, la sua configurazione in volo e la sequenza dell'impatto.
Gli esami di follow-up vengono condotti su componenti specifici o durante il layout di un relitto dopo che il relitto è stato recuperato. È responsabilità dell'IIC informare tutte le parti dell'evento e consentire ai loro rappresentanti di partecipare. Prima dell'esame di follow-up, viene condotta una ricerca per identificare le aree di interesse specifiche. Si ottengono disegni e manuali per essere sicuri che la configurazione del sistema o dei componenti sia appropriata per il profilo del volo effettuato. Se rappresenti la tua azienda a una revisione di rottami o allo smontaggio di componenti, documenta bene ciò che vedi e fai molte domande. Solo perché hai l'esperienza per rappresentare la tua azienda nelle indagini non significa che sei esperto di ogni componente esaminato. Non permettere al tuo orgoglio di impedirti di ammettere che hai bisogno di saperne di più su un componente o, peggio, di costringerti a indovinare una risposta perché ritieni di doverla sapere. "Non lo so." seguito direttamente da "Lo scoprirò". è musica per le orecchie di un IIC.
So che le storie di guerra non riguardano solo gli investigatori di incidenti, ma a volte è difficile credere che gli altri ragazzi che hanno lavorato all'incidente con te abbiano avuto tutti tre allunaggi. Lascia che ti avverta di tutta quell'esperienza che hai: usala, non pubblicizzarla, almeno non finché non ti sarai sistemato con una bevanda per adulti alla fine della giornata. L'indagine di solito è un momento per ricevere informazioni, non trasmettere. Sembra che quando qualcuno racconta storie, gli ascoltatori stiano semplicemente raccogliendo i loro pensieri per la loro storia più grande, migliore, più alta e più veloce. Poco ascolto e poco apprendimento. Cerca di rimanere concentrato.
Agenti patogeni ematici
A differenza della TV, quando le persone subiscono ferite gravi o mortali in un incidente aereo, di solito non è pulito. Sangue, parti del corpo e fluidi corporei spesso contaminano un luogo dell'incidente. Se non hai un controllo sul tipo di pericoli rappresentati dagli agenti patogeni trasmessi per via ematica, l'attrezzatura necessaria per proteggerti e una comprensione delle precauzioni universali, stai fuori! Proprio come non puoi permetterti di negare la necessità della tua azienda di pianificare lo scenario peggiore, non puoi permetterti di presumere che la persona a cui appartenevano questi fluidi e tessuti non fosse gravemente malata. Inoltre, e forse ancora più importante, non vuoi portare a casa malattie e infezioni dopo l'indagine. Sulla scena, la tua igiene personale assume un significato monumentale, ben oltre ciò che è normale e accettabile nella vita di tutti i giorni. Puoi ammalarti molto facilmente. Ottieni un po 'di istruzione e porta con te l'attrezzatura di cui hai bisogno.
L'intera questione dei patogeni a trasmissione ematica è ancora controversa. Nonostante tutti i pericoli, gli investigatori continuano a non utilizzare dispositivi di protezione tutto il tempo. Certo, quando è conveniente e pubblico e il tempo è bello, tutti si mettono in fila. Tuttavia, in terreni accidentati e in cabine particolarmente disordinate, il protocollo può cadere nel dimenticatoio. Anche se non ero lì, so di un incidente particolarmente "brutto" in cui gli investigatori hanno dovuto letteralmente buttare via i loro vestiti personali a causa della saturazione di sangue e fluidi corporei. Non era indossato alcun equipaggiamento a rischio biologico, anche se era passato molto tempo da quando tutti lo portavano con sé. "Il terreno era troppo accidentato", mi è stato detto. «Era troppo difficile da indossare.» "Nessun altro lo indossava."
Le decisioni personali sono proprio questo. Devi prendere le decisioni difficili per te stesso. I piloti lo sanno. Quando un copilota prende i comandi da un capitano per salvare l'aereo, non si può pensare a cosa diranno gli altri, alle fatture della carta di credito in scadenza o al bambino in arrivo. Se è la cosa giusta da fare, falla, anche se potresti perdere il lavoro a causa delle conseguenze politiche che ne conseguono. L'aviazione riguarda la responsabilità personale. A mia conoscenza, non ci sono casi documentati di malattia grave o morte per un investigatore a causa della sua esposizione a patogeni trasmessi per via ematica. So di un caso di epatite C contratto in una città straniera durante un'indagine.
Pagamento per servizi resi
Un'indagine è spesso uno sforzo della comunità con volontari che arrivano da ogni direzione, ma non commettere errori, le indagini costano denaro e talvolta sono molto costose. Se stai per spendere tempo o risorse e ti aspetti un pagamento, metti la questione sul tavolo in primo piano. Non è irragionevole per l'investigatore del Safety Board, dato il grande sostegno della comunità, immaginare che tutto quell'aiuto sia gratuito. Una volta, dopo il recupero di un aereo da un fitto boschetto di palmette, si scoprì che mancava una delle superfici di controllo; sebbene fosse stato visto sul luogo dell'incidente. Uno dei meccanici locali che ha aiutato con il recupero è tornato indietro e ha recuperato il componente. Tutto è andato bene fino a quando non è arrivato il conto per il tempo di questo meccanico. Tuttavia, penso che la responsabilità per questo tipo di interruzione della comunicazione debba essere condivisa. C'è la sensazione che "se i soldi non vengono tirati fuori, forse non dovremo pagare". È permaloso, quindi procedi con cautela.
L'obiettivo di solito è convincere la compagnia di assicurazioni, se riesci a trovarne una, ad assumersi la responsabilità di tutte le spese. Normalmente sono più che felici di pagare all'inizio dell'indagine perché probabilmente dovranno comunque pagare le spese di recupero del relitto. Essere coinvolti in anticipo di solito consentirà loro l'accesso a distanza di un braccio al luogo dell'incidente, il che significa che l'IIC consentirà loro di entrare nell'incidente sito, documentare il relitto e andarsene senza essere al corrente del dialogo tra gli investigatori.
L'NTSB a volte si fa carico di tutti i costi, ma di solito il Safety Board e le parti coinvolte nell'indagine si dividono i costi della fase di esame dell'indagine. Chi pagherà è una questione calda con le parti, poiché stanno cercando di minimizzare anche i loro costi. Ma sono restii a vedersi negare lo status di parte e spesso riscuoteranno qualsiasi parte del conto di cui hanno bisogno per consentire il progresso dell'indagine. Ci sono storie di singoli IIC che rifiutano di consentire a una parte di essere rappresentata a meno che non accettino in anticipo di pagare alcune o tutte le spese investigative, incluso il recupero del relitto da qualche località remota. Capisco che questa non è la politica del Safety Board e quando questi problemi sono stati contestati a livello regionale o di sede centrale, la rappresentanza è stata concessa senza vincoli monetari.
Se l'NTSB impiega i tuoi servizi di manutenzione, assicurati di identificare la tariffa del tuo negozio e qualsiasi spesa accessoria per la quale ti aspetti di essere pagato. Non dare per scontato che verrai pagato tariffe esorbitanti solo perché lo zio Sam è al lavoro. Potresti rimanere deluso. Che ci crediate o no, alcune strutture di manutenzione hanno cercato di "guarire" durante un'indagine, addebitando il tempo perso non lavorando su altri clienti mentre addebitando il tempo effettivo sul relitto. Sii gentile e sii giusto.
Condivisione delle informazioni
Naturalmente, il più grande vantaggio che l'NTSB riceve dall'invitare la partecipazione di una parte a un'indagine è la ricchezza di conoscenze che non devono raccogliere da soli. Inoltre, più persone osservano un particolare scenario, componente o concetto, maggiori sono le possibilità di arrivare effettivamente a fondo della causa di un incidente. (Non fa male nemmeno che queste persone siano di aiuto gratuito.) A tal fine, lo statuto richiede che tutte le informazioni generate dalle parti siano condivise con l'IIC. Attraverso l'IIC, i partiti generalmente condividono tutte le informazioni raccolte dall'IIC e dagli altri partiti. Per molti versi è una dittatura benevola.
Prima dell'effettiva condivisione delle informazioni scritte, però, ci sono una serie di discussioni informali tra le parti inquirenti. Queste discussioni franche consentono a ciascun partecipante di condividere sentimenti, forse non confermati dai fatti fino ad oggi, in un ambiente aperto e non minaccioso. La fiducia è la chiave. Poiché la maggior parte di questi partecipanti indaga per vivere, si vedono continuamente in diversi luoghi dell'incidente. Il tradimento della fiducia concessa durante un'indagine, specialmente durante una delle discussioni informali sul concetto, limiterebbe la capacità di fidarsi di una persona in futuro. Nessuna di queste discussioni sulla fiducia, tuttavia, intende essere un veicolo per coprire una preoccupazione legittima che potrebbe avere un partecipante. Se emerge una preoccupazione, esprimila e prosegui con l'indagine sul problema.
Se vai alla stampa con informazioni investigative, preparati ai guai. Il SafetyBoard insiste per essere il punto centrale di raccolta e diffusione delle informazioni. Questa politica è stata attaccata di recente e il capitolo finale non è stato ancora scritto. Sembrano esserci pochi dubbi, tuttavia, che solo "un gorilla da 800 libbre" può ostentare la politica del Safety Board e rimanere in piedi. Con milioni di dollari in gioco, l'atmosfera è carica di politica. Alcuni credono che più informazioni siano meglio che meno e che alla fine la sicurezza sia migliorata. Tuttavia, se sei solo "uno scimpanzé di 80 libbre", potresti trovare un comodo banano dietro cui nasconderti.
Preparazione del rapporto
Dopo il completamento delle parti dell'indagine sul posto e di follow-up, l'NTSB ha diritto a un resoconto fattuale delle tue scoperte. Ciò include almeno una copia delle tue fotografie e note sul campo e può includere un rapporto di testo formale. Probabilmente richiederanno la tua analisi delle tue scoperte anche se il Safety Board non ti fornirà la loro analisi. In una certa misura sono giustificati nel farlo in quanto la tua azienda ha comunque generato i dati di controllo. Nella misura in cui non si assumono alcuna responsabilità per l'accuratezza delle tue opinioni, tranne che per essere d'accordo o in disaccordo con esse, stai molto attento. Se calcoli il consumo di carburante e basi la tua opinione sulla quantità di gas presente nell'aereo al momento dell'incidente, utilizza le tabelle e i calcoli pubblicati. Sii prudente e calcola gli estremi e la portata centrale del carburante. Quando possibile, concedere alla persona o al componente coinvolto il beneficio del dubbio. Non metterti nella posizione di essere un giudice impiccato.
Normalmente, i produttori forniscono al Safety Board solo quella parte del loro rapporto che si riferisce direttamente al prodotto della loro azienda. Dopotutto, il rappresentante della cellula non è lì per riferire sulle specifiche del motore, per esempio, anche se potrebbe avere una notevole esperienza in quell'area. Tuttavia, la società rappresentata di solito richiederà un rapporto completo sull'indagine per i propri file. Quel rapporto, sebbene non necessariamente divulgabile all'NTSB, è individuabile in contenzioso. Ciò significa che gli avvocati coinvolti nel successivo contenzioso dell'incidente su cui hai indagato possono citare in giudizio la tua azienda per una copia del tuo rapporto. La tua azienda probabilmente svilupperà un ordine di protezione che proteggerà le informazioni proprietarie e di altro tipo, ma il rapporto probabilmente diventerà parte del caso e potresti dover difendere in tribunale ogni parola che scrivi. Assicurati dei tuoi fatti. Se fornisci un'analisi, assicurati di tenere conto di tutte le variabili.
Contenzioso
Se vieni deposto, o intervistato sotto giuramento da avvocati, sulla tua partecipazione a una particolare indagine, è importante che prima chiedi a un consulente legale di discutere i dettagli di una deposizione in generale e di questa deposizione in particolare. Idealmente, il tuo rappresentante legale sarà con te durante la deposizione e può guidarti attraverso il processo. La regola d'oro delle deposizioni è dire sempre la verità, indipendentemente da ciò che si può percepire significa la verità. Se sei l'investigatore, sei assunto per raccogliere i fatti e, a meno che tu non sia esperto in una determinata area, potrebbe essere pericoloso esprimere la tua opinione su una particolare questione. Con alcune domande sulla tua istruzione, esperienza, ricerca o prove, un avvocato acuto potrebbe squalificare la tua opinione in pochi minuti. La squalifica o l'impeachment della tua opinione getterà un'ombra lunga e oscura sul resto della tua testimonianza. Dopotutto, se sei disposto non solo a formulare, ma anche a esprimere, un'opinione che è diventata sospetta, allora quanto può essere affidabile il resto della tua testimonianza?
In breve, potrebbe essere meglio riservare agli esperti un'interpretazione documentata dei fatti. Gli esperti vengono assunti per esaminare i fatti, condurre le proprie ricerche aggiuntive, generare fatti aggiuntivi, sviluppare scoperte, formare opinioni e specificare le basi per tali opinioni. Le loro credenziali sono spesso superlative così come la loro capacità di trasmettere le proprie opinioni in un linguaggio facilmente comprensibile da una giuria non tecnica.
Il punto di vista del manutentore
L'accento sulle scartoffie e sulla formazione
I regolamenti richiedono che tu sappia come fare quello che stai facendo prima di farlo. Se non l'hai mai fatto prima, devi farlo sotto la supervisione di qualcuno che sappia come farlo. Abbastanza semplice. Ma portalo al passaggio successivo e sii in grado di dimostrarlo. Conserva le tue registrazioni del lavoro che fai e riconosci il legame tra l'esperienza che hai e il lavoro che stai per fare. La documentazione del lavoro che hai svolto verrà analizzata, parola per parola, dagli investigatori dopo un incidente.
Considera questo possibile errore: se il tavolino del tuo volo per Los Angeles è rotto, la compagnia aerea deve fare una pessima manutenzione del motore. La logica è che dal momento che è così semplice mantenere in ordine un tavolino di base, e l'azienda non lo fa, allora come possono mantenere in volo quei grandi e complicati motori là fuori. I passeggeri si preoccupano quando vedono la sciatteria perché pensano che sia un indicatore dell'operazione in generale. Quegli stessi passeggeri diventano giurati e se le tue scartoffie sono sciatte, potrebbero pensare che tu faccia un lavoro sciatto e possibilmente essere colpevoli di aver causato o contribuito a causare l'incidente. Potrebbero avere ragione. È banale, ma è vero: il lavoro non è finito finché le scartoffie non sono finite. Tratta i tuoi documenti come documenti significativi perché le giurie presumono che i tuoi documenti siano un riflesso del tuo lavoro di manutenzione e se sembra brutto, ti impiccheranno.
D'altra parte, conosco un'indagine in cui i registri di manutenzione sono stati impeccabili. L'IIC e le parti sono state così colpite da ogni occasione che quando è arrivato il momento di decidere se continuare a concentrarsi sulla manutenzione degli aeromobili o passare ad altre questioni, la decisione è stata quella di andare avanti.
Formazione e la tua biblioteca
Quanto sei preparato a svolgere il tuo lavoro? Hai ottenuto la formazione, che ti prepara per il compito da svolgere, e hai accesso alla documentazione di manutenzione. Tuttavia, devi avere accesso immediato a quei materiali e devi usarli. Non basta avere microfiche in un cassetto o per strada. Solo perché hai già revisionato un motore, anche se lo hai fatto molte volte, è fondamentale non solo avere a disposizione i manuali e le istruzioni adeguati, ma anche usarli. I migliori meccanici lo fanno. Queste sono le liste di controllo del mestiere e sono parte integrante delle operazioni di volo sicure. Goodmechanics ha il talento per fare un lavoro di qualità e il desiderio di stabilire uno standard per l'eccellenza. Riunisci i due in un unico pacchetto professionale.
Alcuni incidenti accadono più e più volte. Gli investigatori conoscono i profili degli errori comuni che i meccanici e altri commettono e quando i pezzi cadono insieme, è comune esplorare prima quelle caratteristiche. Uno di questi interventi di manutenzione prevedeva la conformità al manuale di revisione e a diverse istruzioni di servizio durante la manutenzione. Quando l'aereo ha perso potenza dopo un'ora di volo e si è schiantato, senza feriti, il profilo è venuto insieme per gli investigatori. Quando è stato chiesto di produrre le pubblicazioni che i meccanici avevano usato, c'era confusione su cosa e dove fossero. Questo solo un giorno dopo l'esecuzione della manutenzione. Divenne subito evidente che le pubblicazioni non venivano utilizzate.
Conformità al bollettino di servizio
I bollettini di servizio sono opzionali, giusto? Beh forse. Anche mettersi al riparo in un tornado è facoltativo. Se sopravvivi, nessuno ti multerà. In caso contrario, oh, beh.
I produttori di cellule, motori e componenti raccomandano la manutenzione dei loro prodotti in modi specifici. I produttori hanno tutto l'interesse a vedere i loro prodotti comportarsi come dicono e durare quanto dicono. A tal fine pubblicano manuali dettagliati che specificano il modo di prendersi cura di tali prodotti. Non c'è futuro nello sviluppo dei requisiti di manutenzione che non aiutino a raggiungere gli obiettivi di cui sopra. A volte, nel corso della produzione di un prodotto, un produttore svilupperà un miglioramento o riconoscerà un difetto nel suo prodotto o nella documentazione pubblicata. Quando ciò si verifica, con e senza rispetto dell'input FAA, tali produttori pubblicheranno avvisi di manutenzione. Questi avvisi sono pubblicati con un'ampia varietà di criticità, ma generalmente iniziano, a seconda del produttore, con lettere di servizio o istruzioni di servizio. Questi avvisi spesso riguardano tecniche o materiali approvati. La loro conformità può essere condizionata dopo un particolare evento. I bollettini di servizio e i bollettini di servizio obbligatori normalmente riflettono una procedura di manutenzione che il produttore non solo considera importante, ma riflettono anche problemi di sicurezza del volo che richiedono la conformità entro un certo periodo di tempo.
Tuttavia, c'è un serio dibattito tra gli operatori di questo equipaggiamento aereo sull'opportunità o meno di rispettare le raccomandazioni di questi produttori. (È interessante notare che quasi tutte queste persone credono che dovresti abbassarti quando attraversi una porta bassa.) Questo perché parallelo e separato dai bollettini del produttore, la FAA ha un sistema di Direttive di aeronavigabilità che richiedono la conformità dell'operatore per legge. Poiché i bollettini del produttore non hanno il peso della legge, molti operatori percepiscono questi avvisi come facoltativi e non necessari. I regolamenti dell'aviazione federale richiedono che la manutenzione venga eseguita in conformità con il manuale di manutenzione del produttore e alcuni produttori hanno specificato che il loro manuale di manutenzione include tutte le lettere di servizio, le istruzioni e i bollettini. Come tutti i regolamenti, sarebbe necessaria un'interpretazione giuridica di ciò che ciò significa per ogni singola questione.
Quindi cosa deve fare un meccanico? È l'aereo del proprietario e gli annunci sono rispettati. Non puoi far obbedire il proprietario, ma senti che dovrebbe obbedire. Innanzitutto, sapere cosa richiedono i regolamenti. Leggeteli e discutetene il significato con l'operatore. Imposta i tuoi standard. Determina quanto sia appropriato un bollettino di servizio e discuti anche di questo. Porta i potenziali problemi di sicurezza all'attenzione dell'operatore e acquisisci la sua prospettiva. Se l'operatore non vuole che il bollettino venga rispettato, bene. Annota questo fatto nel registro, scrivi "Non rispettare" e chiedi all'operatore di firmarlo. Togliti il peso dalle spalle e affidalo a chi prende le decisioni. Ancora una volta, tenete buoni registri e documentate i vostri consigli così come le vostre attività.
Coinvolgimento post-incidente
A seguito di un incidente, vorrai guardare indietro ai tuoi registri di lavoro per vedere se potresti essere coinvolto. Va bene perché hai tenuto i tuoi registri in buon ordine e la cronologia della manutenzione sarà facile da seguire. Se noti una discrepanza, una firma mancante, una data errata o una voce mancante, non correggerla. Prendi nota nei tuoi registri personali e porta la questione all'attenzione delle persone appropriate: supervisione, FAA e/o NTSB. La data e l'ora del crash segnano un punto oltre il quale la manutenzione o altre voci potrebbero essere interpretate come alterazione dei registri. Avrai tutte le opportunità per spiegare le incoerenze umane e anche se sembra che tu sia in errore più grave, sarà solo peggiorato dall'alterazione. Sii cooperativo con la FAA e l'NTSB. Se il tuo lavoro diventa il fulcro dell'indagine, fai attenzione a non assumere la custodia dei componenti in questione senza adeguate misure di sicurezza adottate. Se sei al centro dell'attenzione, sii educato, ma chiedi consiglio legale. Anche se il rapporto del Safety Board non è ammissibile in tribunale, la deposizione dell'IIC lo è, e qualsiasi cosa tu dica all'IIC può essere scoperta durante la deposizione.
Ehi, stai attento là fuori. Sono in gioco molte vite, forse anche la tua.
