In un libro che esaminava il disastro dello shuttle Challenger e le sue cause profonde, la sociologa e professoressa Dr. Diane Vaughan ha coniato un termine, \u201cnormalizzazione della devianza\u201d. Lo ha definito come \u201cil processo graduale attraverso il quale pratiche o standard inaccettabili diventano accettabili. Poich\u00e9 il comportamento deviante si ripete senza risultati catastrofici, diventa la norma sociale per l\u2019organizzazione\u201d.<\/p>\n
Forse ricorderete che i funzionari della NASA scelsero di far volare ripetutamente lo space shuttle nonostante fossero a conoscenza di un difetto di progettazione che coinvolgeva gli O-ring dei razzi booster e il loro comportamento nella stagione fredda. Il \u201cpensiero di gruppo\u201d che ha portato la NASA ad accettare il rischio \u00e8 stato il caso determinante della devianza normalizzata.<\/p>\n
Sette anni dopo la pubblicazione del libro di Vaughan, lo stesso tipo di fallimento colp\u00ec nuovamente la NASA con lo shuttle Columbia. Dopo 22 anni, era risaputo che quando i blocchi di schiuma si staccavano dai serbatoi esterni dello Space Shuttle durante il lancio, colpivano e spesso danneggiavano la schermatura termica dello Space Shuttle principale. Non ci sono mai state conseguenze, quindi \u00e8 stato considerato un problema di manutenzione piuttosto che un problema di sicurezza. Anche questa seconda normalizzazione della devianza si \u00e8 conclusa con una catastrofe.<\/p>\n
Normalizzazione<\/h2>\n
Gli esperti accademici di sicurezza scrivono principalmente della normalizzazione della devianza come di una questione che colpisce le culture e le organizzazioni della sicurezza aziendale, ma \u00e8 altrettanto applicabile ai singoli individui.<\/p>\n
Gli esseri umani sono bravissimi nel razionalizzare le nostre azioni e nel normalizzare le nostre deviazioni. Una delle nostre norme comportamentali \u00e8 guidare in sicurezza e seguire le leggi del traffico, ma a volte facciamo delle eccezioni. Su un'autostrada trafficata, potrei decidere di superare il limite di velocit\u00e0 razionalizzando che \u00e8 pi\u00f9 sicuro rimanere con il flusso del traffico (e forse lo \u00e8). Ma quando le altre corsie si svuotano, sto ancora guidando oltre i limiti indicati? Se lo sono, la mia SOP di rispettare il limite di velocit\u00e0 \u00e8 stata sovvertita. La mia scusa razionalizzata \u00e8 scomparsa, ma il comportamento rimane. Mi sto avviando lungo la china scivolosa della normalizzazione della devianza. Quel che \u00e8 peggio, non mi sono nemmeno chiesto se fosse giustificato infrangere la legge nel traffico intenso o semplicemente andare di fretta e cercare una scusa.<\/p>\n
In una presentazione sulla sicurezza post-incidente, \u201cIl costo del silenzio: normalizzazione della devianza e del pensiero di gruppo\u201d, il capo della sicurezza e della garanzia della missione della NASA ha affermato: \u201cEsiste una tendenza naturale a razionalizzare le scorciatoie sotto pressione\u201d. E i piloti sono quasi sempre sotto qualche forma di pressione. Stare al passo con il tempo, gestire il carburante, ottimizzare i venti contrari, arrivare prima del tramonto sono tutte pressioni che potrebbero portarci a prendere scorciatoie in nome della sicurezza. E non c'\u00e8 niente come una buona, succosa razionalizzazione.<\/p>\n
Razionalizzare<\/h2>\n
La disciplina della lista di controllo \u00e8 un'area in cui i singoli piloti possono sviluppare cattive abitudini. Potremmo essere creature di efficienza e disciplina, ma non ci piacciono i compiti inutili. Controllare il calore di Pitot in una giornata CAVU sembra ridondante. Controllare le luci dell'aereo per un volo diurno sembra non necessario. Diventa abbastanza facile disimpegnarsi, smettere di leggere i dettagli eccessivi e successivamente perdere elementi critici. Non aiuta il fatto che le liste di controllo possano essere sovraccaricate di dettagli inseriti dagli avvocati per proteggere il produttore dalla responsabilit\u00e0 piuttosto che migliorare la sicurezza del pilota.<\/p>\n
La disciplina della lista di controllo viene completamente persa quando i piloti iniziano a normalizzare la devianza ignorando elementi che sembrano non necessari. In un fatale invasione di pista nel 2014 a Bedford, nel Massachusetts, l'equipaggio di un Gulfstream IV deve essere stato cos\u00ec a suo agio nel compilare la propria lista di controllo da perdere quattro (!) opportunit\u00e0 separate per rimuovere il blocco delle raffiche rimasto in posizione durante il decollo. Il fatto che il blocco della raffica sia sulla lista di controllo quattro volte \u00e8 una testimonianza di quanto sia importante disattivarlo, ma anche una spiegazione del motivo per cui potrebbe essere stato ignorato: se lo fai correttamente la prima volta sulla maggior parte dei voli, gli altri tre i tempi sembrano fastidiosamente ridondanti.<\/p>\n
Desensibilizzare noi stessi per accettare rischi maggiori pu\u00f2 essere insidioso, e si deve costruire per anni prima che si verifichi il disastro. Sidney Decker, professore alla Griffith University nel Safety Science Innovation Lab di Brisbane, ha scritto a riguardo in "The Field Guide to Understanding 'Human Error". Descrive la normalizzazione della devianza come \u201cderiva\u201d. Dice che la legge di Murphy \u00e8 sbagliata: \u201cCi\u00f2 che pu\u00f2 andare storto di solito va bene e poi traiamo la conclusione sbagliata: che andr\u00e0 bene ancora e ancora, anche se prendiamo in prestito un po\u2019 di pi\u00f9 dai nostri margini di sicurezza\u201d. La NASA \u00e8 giunta a una conclusione simile: \u201cLa mancanza di risultati negativi rafforza la correttezza di fidarsi del successo passato invece di valutare oggettivamente il rischio\u201d.<\/p>\n
In altre parole, quando i risultati hanno successo, si rafforza la naturale tendenza umana a concentrarsi sui risultati e a presumere che i passi che portano al risultato fossero corretti. Per estensione, se veniva presa una scorciatoia, funzionava. Concludiamo che probabilmente funzioner\u00e0 di nuovo.<\/p>\n
Fortuna \u2260 Competenza<\/h2>\n
Un\u2019altra sfida \u00e8 discernere dove l\u2019esperienza, la crescita personale, l\u2019apprendimento e il miglioramento delle competenze oltrepassano il limite della devianza. Quasi tutti i piloti imparano continuamente i nostri limiti e quelli dell'aereo su cui voliamo.<\/p>\n
Prendiamo un pilota che fa atterrare un Cessna 206 con un vento al traverso di 29 nodi a pieno regime. Questo va ben oltre la componente di vento al traverso dimostrata dell'aereo, ma il pilota ha 2000 ore in 206 e questo particolare aereo ha VG installati, quindi ha un po' pi\u00f9 autorit\u00e0 del timone rispetto a un Cessna di serie. Un aereo a pieno regime ha un po' pi\u00f9 di inerzia, quindi \u00e8 meno incline a essere sballottato dalle raffiche. Dopo che il pilota ha fatto atterrare l'aereo in sicurezza, pensa di essere la prossima incarnazione di Bob Hoover e di poter gestire questa combinazione perfettamente. \u00c8 stata abilit\u00e0 o fortuna? La mia ipotesi \u00e8 che il 95% dei piloti prender\u00e0 il colpo dell'ego prima di considerare che potrebbe essere stata una buona fortuna, che forse le ruote hanno toccato terra proprio mentre il vento rafficato si \u00e8 ritirato. La razionalizzazione \u00e8 stata semplicemente rafforzata e la devianza normalizzata.<\/p>\n
Il pericolo \u00e8 iniziare a pensare, in base a un buon risultato, di poter fare venti al traverso a 29 nodi su qualsiasi 206 con qualsiasi carico, o senza VG.<\/p>\n
Inocularsi<\/h2>\n
Sidney Dekker sostiene che la pratica migliore per evitare la deriva, lo scivolamento verso la normalizzazione della devianza, \u00e8 rimanere cronicamente a disagio. Come piloti, ci\u00f2 significa mantenere un atteggiamento scettico e interrogativo riguardo alla nostra competenza e disciplina. Il problema per noi come individui \u00e8 che impedire che la nostra devianza si normalizzi \u00e8 molto difficile quando siamo oggetto di insidiose modifiche comportamentali. \u00c8 difficile vedere oggettivamente i rischi quando la nostra storia di voli sicuri ci desensibilizza. Rafforza semplicemente il fatto che le nostre decisioni, o scorciatoie, sono sufficientemente sicure, che le nostre capacit\u00e0 sono all\u2019altezza del compito e che le nostre prestazioni passate forniscono la prova di un risultato sicuro.<\/p>\n
Sebbene le scoperte della NASA dopo i disastri dello shuttle siano state scritte per un'organizzazione o un team, sono pertinenti per noi. Di seguito ho parafrasato e adattato le conclusioni pi\u00f9 importanti della NASA:<\/p>\n
\u2022 Attenzione alla falsa illusione dell'invulnerabilit\u00e0.<\/strong> (Quando gli ingegneri della NASA hanno sollevato la possibilit\u00e0 della rottura dell'O-ring, \u00e8 stato detto che il rischio "era vero per ogni altro volo che abbiamo avuto.") Se ti senti invulnerabile, sei davvero cos\u00ec bravo tutto il tempo o solo fortunato? Un nuovo pilota accetterebbe il rischio che stai per accettare? Se no, perch\u00e9 no?<\/p>\n \u2022 Dimostra a te stesso che SEI al sicuro<\/strong> invece di cercare la prova che NON lo sei. Sii scettico nei confronti del tuo modo di pensare. Stai solo dando per scontato di essere al sicuro? Qual \u00e8 la tua prova?<\/p>\n \u2022 Controlla la tua razionalizzazione.<\/strong> Cosa c'\u00e8 di nuovo in questo volo che stai ignorando? Cosa non \u00e8 routine? Quali sono le modalit\u00e0 di fallimento pi\u00f9 probabili? Se il tempo sta cambiando (cosa che di solito accade), supponi che sar\u00e0 peggiore. Invece di affrontare il tuo volo con fiducia, presumi che andr\u00e0 male. Preparati a far fronte alla tua incompetenza.<\/p>\n \u2022 Ascoltare gli scettici.<\/strong> "Stai davvero volando con questo tempo?" Se altri mettono in dubbio il tuo volo proposto perch\u00e9 li mette a disagio, chiediti perch\u00e9? Sei davvero molto migliore della persona che mette in dubbio il tuo giudizio? Il tuo aereo \u00e8 davvero all'altezza del compito? Considerano cose che potresti aver saltato nella tua mania di fiducia?<\/p>\n \u2022 Autocensura.<\/strong> Stai per violare un FAR, i tuoi minimi personali o qualche limite ragionevole, per ragioni di convenienza? Forse dovresti riconsiderarci.<\/p>\n \u2022 Non accettare il silenzio come un accordo.<\/strong> Fai delle supposizioni o hai effettivamente verificato?<\/p>\n \u2022 Non ignorare il dissenso.<\/strong> Se il relatore dice che la VFR non \u00e8 consigliata, forse dovresti archiviare o eventualmente annullare.<\/p>\n \u2022 Ascoltare gli esperti.<\/strong> Rimbalza i tuoi piani su altri che sono pi\u00f9 esperti o forse pi\u00f9 cauti. Potresti imparare qualcosa.<\/p>\n Sussulto un po' per tutto questo consiglio nervoso di Nellie di vivere nel dubbio e nello scetticismo perch\u00e9 non mi \u00e8 mai piaciuto ascoltare buzzkill da tipi di polizia divertenti e con coperte bagnate che mi trattano come uno studente pilota e intralciano i miei piani. Detto questo, meritano una certa considerazione perch\u00e9 ci sono molte prove che sono una voce dell\u2019esperienza e della ragione e forse, solo forse, hanno un punto che mi sfugge.<\/p>\n Sarebbe bello se le circostanze che portano agli incidenti fossero pi\u00f9 evidenti, se i campanelli d\u2019allarme o le luci si attivassero ogni volta che diventiamo eccessivamente soddisfatti delle nostre capacit\u00e0 o compiacenti delle nostre decisioni e azioni. Ma non funziona cos\u00ec. La cosa migliore che possiamo fare \u00e8 riconoscere che, prendendo scorciatoie o accettando maggiori sfide aeronautiche commisurate alle nostre crescenti capacit\u00e0, potremmo anche normalizzare alcune delle nostre devianze. Anche se riuscissimo a realizzare quell'atterraggio con vento al traverso a 30 nodi, potrebbe non essere dovuto interamente alla dimostrazione della nostra maggiore abilit\u00e0 e competenza, ma forse a un po' di fortuna. Nessuno di noi \u00e8 Bob Hoover.<\/p>\n Ci sono molte aree comuni ai progetti pilota che sono mature per la razionalizzazione. Qualche esempio:<\/p>\n SOP:<\/strong> "Ricaricare i serbatoi prima di ogni volo."<\/p>\n Razionalizzazione:<\/strong> \u201cHo sintetizzato quella giusta; Sono sicuro che l'altro sta bene."<\/p>\n SOP:<\/strong> "Controlla l'olio prima di ogni volo."<\/p>\n Razionalizzazione:<\/strong> "Ho appena cambiato l'olio la settimana scorsa e da allora non ho pi\u00f9 volato."<\/p>\n SOP:<\/strong> "Calcola il consumo di carburante per il viaggio previsto utilizzando i dati meteorologici pi\u00f9 recenti."<\/p>\n Razionalizzazione:<\/strong> "Ci vogliono sempre 20 galloni per questo volo, ne avr\u00f2 abbastanza."<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n SOP:<\/strong> "Pesare tutto il carico utile e calcolare il peso e il bilanciamento prima di ogni volo."<\/p>\n Razionalizzazione:<\/strong> "L'ultima volta con un carico simile non era fuori dalla CG, quindi perch\u00e9 fare il calcolo?"<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n SOP:<\/strong> "Il campo \u00e8 IFR, ottenere un'autorizzazione IFR."<\/p>\n Razionalizzazione:<\/strong> \u201cSono a sole 5 miglia dall'aeroporto; sar\u00e0 pi\u00f9 sicuro atterrare prima che la situazione peggiori.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n La normalizzazione della devianza pu\u00f2 essere trovata come causa principale o concausa in numerosi famigerati incidenti industriali e di trasporto, inclusi molti incidenti aerei. \u00c8 relativamente facile identificarlo a posteriori, come allineare i buchi nel formaggio svizzero o seguire i modelli di incidenti legati agli anelli di una catena, che ci aiutano a identificare le cause profonde quando \u00e8 abbastanza facile lavorare a ritroso. Dopo un incidente, ne conosciamo l\u2019esito, quindi ci chiediamo: \u201cCome siamo arrivati qui?\u201d<\/p>\n Scoprire la normalizzazione della devianza ed esporla alla luce prima dell\u2019incidente \u00e8 molto pi\u00f9 impegnativo. Un'organizzazione pu\u00f2 assumere revisori e valutatori esterni. Il modo principale in cui un individuo scopre il graduale allontanamento dalla norma \u00e8 attraverso l\u2019autoesame critico.<\/p>\n Noi piloti siamo un gruppo piuttosto disciplinato tutto sommato, e generalmente non smettiamo semplicemente di seguire regole e norme. Oserei dire che quando lo facciamo, lo facciamo lentamente, spesso con buone motivazioni e molto rinforzo.<\/p>\n Questo \u00e8 ci\u00f2 che rende difficile riconoscere il pendio scivoloso su cui potremmo trovarci, o spezzare quell\u2019anello della catena, per prevenire un incidente altrimenti inevitabile.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Gli esseri umani sono davvero bravi a razionalizzare. 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